一般の皆様のお問い合わせ

一般の皆様や患者様からのお薬や健康に関するお問い合わせは、以下のフォームよりお問い合わせください。
※学生の皆様からの就職活動に関するお問い合わせは学生の皆様のお問い合わせからお問い合わせください。

お問い合わせに関するご注意

いただいた個人情報は、お問い合わせのご返答のみに使用し、他の目的には使用いたしません。
尚、個人情報の取り扱いについては「1.個人情報の利用目的について」「2.第三者への提供及び委託について」をご参照ください。

1.個人情報の利用目的について
ご入力いただいた個人情報は、以下の目的のために利用いたします。
　(1)　お寄せいただいたお問合せへの対応のため
　(2)　当社のサービス向上の取り組みのため

2.第三者への提供及び委託について
　(1)　お預かりした個人情報を、お客様の同意をいただいた場合または法令に定められた場合を除き、第三者に提供することはございません。

お問い合わせフォーム

※必須と記載されている項目については必ずご記入ください。

どなたに関する質問ですか？（必須）

どのようなご質問ですか？ （必須）

お問い合わせ内容（必須）
※1,000文字まで

以下は、症状をお持ちの方・お薬を服用される・されている方についてご記入ください。

年齢（必須）

性別（必須）
 女性 男性

妊娠・授乳の有無（女性の場合必須）
 なし 妊娠を希望している 妊娠中 授乳中

体質
 特になし 下痢しやすい 便秘しやすい 風邪をひきやすい 胃腸が弱い 疲れやすい かぶれやすい

アレルギーについて

アレルギーはありますか？
 あり なし

何のアレルギーですか？（「あり」の場合必須）

お薬によるアレルギーを含めた副作用を経験したことがありますか？
 あり なし

副作用が起きた薬の名前（「あり」の場合必須）

いつごろでしたか？（「あり」の場合必須）

どのような症状でしたか？（「あり」の場合必須）

持病・現在治療中またはこれまでに治療した疾患について

持病・現在治療中またはこれまでに治療した疾患
 あり なし

疾患名(「あり」の場合必須）

現在の治療状況（「あり」の場合必須）
 現在治療中 治療はしていないが経過観察中 治療を終えている

現在服用しているお薬などについて

現在服用しているお薬・サプリメント・健康食品
 あり なし

服用しているお薬製品の名前(「あり」の場合必須）
※製品が特定できるよう、できる限り具体名でお書きください。

ご質問くださった方についてご記入ください。

※回答は原則としてメールにてご連絡をいたします。下記にメールアドレスをご入力下さい。

お名前（必須）

フリガナ

メールアドレス（必須）

メールアドレス確認（必須）

年齢（必須）

性別（必須）
 女性 男性

※ドメイン指定に関しまして
本件のお問い合わせは、メールにて回答をさせていただいております。
ドメイン指定受信をご利用されている場合、「furu-cho.co.jp」からのメールを受信できるよう、ご設定ください。

 上記内容にて問題ございません。

※こちらは必須項目です。ご入力いただいた内容に間違いがない場合は、チェックを入れてください。
※確認画面は表示されませんので、ご確認いただいてから「送信」をしてください。
※「送信」をしますと、上記内容が含まれる自動返信メールが届きます。